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Bipolare Störung 05: Die medikamentösen Therapievorschläge der DGBS

von Michael Palomino

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Deutsche Gesellschaft für bipolare Störung (http://www.dgbs.de/)

[Die Gesundheitskosten]

Bipolare Störungen haben sozio – ökonomische Auswirkungen:
gggGemäss WHO – Report 2000 gehören sie zu den 10 Erkrankungen, die weltweit am häufigsten zu andauernder Behinderung führen [wegen Suizidversuchen und Klinikaufenthalten].

[Die Unterdiagnose]

Bipolare Störungen werden in Deutschland unverändert unterdiagnostiziert:
Schätzungsweise wird bei weniger als 50 % der Betroffenen je die korrekte Diagnose gestellt und eine Behandlung eingeleitet.

Bipolare Störungen werden zu spät diagnostiziert:
Im Schnitt vergehen 10 Jahre zwischen erster Krankheitsepisode, korrekter Diagnose und Beginn einer adäquaten Therapie.

Chemische Therapie: Kombinationstherapie Antidepressivum und Stimmungsstabilisierer + Psychotherapie und die Nebenwirkungen

aus: Christoph Born / Sandra Dittmann / Heinz Grunze: Therapeutische Optionen bei Manie und Depression. Labile Stabilität; Risiken minimieren. Prophylaxe und Langzeittherapie Bipolarer Störungen; Zeitschrift: Der Neurologe und Psychiater (DNP) Sonderheft 1/2005; http://dgbs.de/therapie.php

Lithium

-- wenn man auf ein Antidepressivum allein nicht anspricht, als Augmentationstherapie

-- Lithium wirkt nicht bei allen Manifestationsformen der bipolaren Störung gleich gut

-- Lithium verhindert neue manische Episoden

70% Wirksamkeit:

-- wenn keine Nebenerkrankungen wie Süchte etc. vorliegen

-- bei einem "Normalzyklus", beginnend mit Manie, gefolgt von Depression

30% Wirksamkeit:

-- bei psychotischen Manien und Mischzuständen in der Vergangenheit

-- bei häufigen Episoden

-- bei Begleiterkrankungen

-- bei negativen Familiengeschichten

-- bei einem umgekehrten Zyklus, beginnend mit Depression, gefolgt von Manie

->> Eine Lithium-Monotherapie ist nur bei "unkomplizierten bipolaren Patienten" erfolgreich.

Lithium: Subjektiv belastende Nebenwirkungen

-- vermehrter Durst

-- Polyurie (vermehrte Harnausscheidung)

-- Tremor (Zittern)

-- kognitive Einschränkungen (verminderte Gesprächsfähigkeit)

-- Gewichtszunahme

-- bei 18% der Frauen zu einer Unterfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose)

-- eventuell auch Nierenschädigung (Nephrotoxie), v.a. bei starkem Schwitzen, bei verminderter Flüssigkeitszufuhr, und wenn die Nierenfunktion durch andere Ursachen schon eingeschränkt ist

->> Die Anwendung von Lithium erfordert eine engmaschige Blutspiegelkontrolle.

->> begleitende gewichtsreduzierende Massnahmen

Lithium ist kein Allheilmittel. Einer Studie von Gitlin et.al. gemäss blieben über 70% nicht mehr erwerbsfähig.

Rapid Cycling

-- erfordert eine Kombinationstherapie von Lithium, Carbamazepin und ggf. auch Valproat

-- Monotherapien sind viel weniger wirksam

Absetzen von Lithium nach einer Langzeitmedikation

-- kann ohne psychotherapeutische Vorbereitung einen Rückfall in die bipolare Störung bis zum Selbstmordversuch zur Folge haben

->> neben Lithium muss eine Psychotherapie oder Psychoedukation erfolgen, um Rückfälle zu vermeiden.

Carbamazepin: Subjektiv belastende Nebenwirkungen

-- Schwindel

-- Sedierung (Müdigkeit)

-- Doppelbilder

-- Erhöhung der Leberenzyme (nicht so relevant)

-- teratogenes Risiko (Fehlbildungen beim Fötus möglich, Neuralrohrdefekte bei 2% der Geburten)

-- potentielle Verlängerung der QTc-Zeit (?)

-- Hyponatriämie möglich (stark verminderter Natriumgehalt im Blutserum)

Kombinationstherapien mit Neuroleptika wie Haloperidol oder Risperion sind kaum möglich.

Oxcarbacepin

-- Hyponatriämie (stark verminderter Natriumgehalt im Blutserum)

Langzeitstudien sind kaum vorhanden.

Valporat

-- kann gemäss Bowden et.al. auch bei Langzeitbehandlung sinnvoll sein

-- ist geeignet für eine Kombinationsbehandlung mit Psychopharmaka, Dosierungsanpassungen sind nur bei Carbamacepin und Lamotrigin nötig

-- für Rapid Cycling-Patienten sehr geeignet, bei denen Lithium kaum anspricht

Nebenwirkungen:

-- teratogenes Risiko (Fehlbildungen beim Fötus möglich, mehr als beim Carbamazepin, Neuralrohrdefekte bei 3% der Geburten), Gegenmittel Folsäure wirkt nur beschränkt ausgleichend

-- bei epileptischen Frauen: polyzystisches Ovarien-Syndrom (PCOS) mit Veränderungen an den Eierstöcken

-- bei epileptischen Frauen: männlicher Haarwuchs (Hirsutismus)

Nebenwirkungen bei über 100mg/l im Blut:

-- Tremor möglich

-- reversibler Haarausfall

-- Gewichtszunahme

-- akutes Leberversagen (Einzelfälle bei Kindern, lebensbedrohlich)

-- hämorrhagische Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzünung) möglich (Einzelfälle bei Erwachsenen)

->> regelmässige Kontrolle von Leberwerten und Bauchspeicheldrüsenwerten nötig

->> begleitende gewichtsreduzierende Massnahmen

Kombinationsbehandlungen mit Valporat:

-- Valporat-Koma möglich zusammen mit Barbituraten

(Anzeichen: Nachlassende Wirksamkeit und verlangsamte EEG)

Lamotrigin

-- v.a. als Prophylaxe gegen neue Episoden wirksam

-- bei häufigen Depressionen, bei Rapid-Cycling-Patienten und bei Bipolar-II-Patienten gut wirksam

-- ist die am besten verträgliche Alternative zur Phasenprophylaxe

Nebenwirkungen

-- allergische Reaktionen bei zu schneller Aufdosierung

-- keine Gewichtszunahme, keine Schäden am Fötus

Nebenwirkungen mit der Anti-Baby-Pille

-- kann die Wirkung der Anti-Baby-Pille aufheben, v.a. der Mini-Pille

-- oder Anti-Baby-Pillen können den Lamotrigin-Blutspiegel senken

ausserdem problematische Wirkungen zusammen mit Valproat und Carbamazetin, so dass eine eigene Aufdosierungsdosierung nötig wird.

Olanzapin

-- wirkt vorbeugend gegen manische und etwas weniger auch gegen depressive Phasen

Nebenwirkungen bei Langzeittherapie

-- metabolische Wirkung wird diskutiert (Fettsucht, Leberverfettung)

-- Diabetes Mellitus Typ I möglich

-- Hyperlipidämie (vermehrte Lipide im Blutplasma) möglich

->> bei Veranlagung zu Diabetes Mellitus soll man Olanzapin nicht anwenden

->> regelmässige Blutzuckerkontrollen machen

->> begleitende gewichtsreduzierende Massnahmen

mit Fluoxetin gegen Depression klinisch nachweisbar wirksam.

Quetiapin

wirkt allein als Monotherapie, spricht schon nach 1 Woche an.

Antidepressiva

-- können eine Manie auslösen oder ein Rapid Cycling ("Switch-Risiko")

-- bei den neueren Antidepressiva der SSRI-Gruppe ist das Switch-Risiko nicht mehr gross und bei gleichzeitiger Abgabe eines Stimmungsstabilisierers kontrollierbar

->> bei schweren wiederkehrenden Depressionen sind die neuen Antidepressiva durchaus eine ergänzende Behandlungsmöglichkeit bei der Langzeitbehandlung.



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